---

Zapraszamy personel świadczeniodawców realizujących program profilaktyki raka szyjki macicy do udziału w darmowym kursie. więcej »

---

Zapisz się do naszego Newslettera. Wybierz ineresujące Cie grupy tematyczne.
zapisz się »

---

2008-07-31 22:57

A N K I E T A
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety i odesłanie w kopercie zwrotnej. Dziękujemy!
Imię i Nazwisko: …………………………………………….
PESEL: …………………………………
Telefon kontaktowy do Pani:    ..................................................................................................
....................................................................................................................................................

Kto wykonał badanie?  Prywatnie  Publiczna służba zdrowia
Świadczeniodawca, u którego zostało wykonane badanie (nazwa, adres):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Data badania (dzień, miesiąc, rok): |___|___|_______|
Badania:
 Kolposkopia      Biopsja
 Konsultacja         Inne badania
Wynik (rozpoznanie):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Zalecenia
 Badanie za 3 lata
 Kontrola za rok
 Leczenie
 Inne.........................................................................................................................................

…………………………………
Podpis
*odpowiednią odpowiedź prosimy zaznaczyć krzyżykiem

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133 poz. 883.
SIMP - System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki